上海中医药大学学报

期刊导读

昙花一现的综合征例

来源:上海中医药大学学报 【在线投稿】 栏目:期刊导读 时间:2021-07-09

1 病例简介

患者男性,30岁,因“胸痛1 d,今晨加重2 h”于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊就诊。患者诉自2019年11月22日开始,出现胸前区隐痛,未予重视,11月23日患者胸痛加重2 h,遂来院就诊,无头晕心慌。患者既往体健,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认心脏病史,有脂肪肝病史5年,无吸烟饮酒史。体温36.6 ℃,脉搏81 次/min,呼吸18 次/min,血压120/80 mmHg。神志清,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,余肺部、腹部查体均未见明显异常。11时19分门诊心电图提示(见图1):窦性心律,正常心电图。但仔细分析心电图可见:V1~V6导联ST段上斜性压低0.1~0.2 mV,V1~V4导联T波高尖,符合de Winter综合征的心电图表现。

图1 de winter综合征心电图

14时45分查肌钙蛋白I(cTnI)0.33 ng/mL,肌红蛋白(Myo)333.7 ng/mL,肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)15 ng/mL。遂安排胸痛中心绿色通道,于15时34分即时检验示:D二聚体<0.1 mg/L,CK-MB 33.14 ng/mL(参考值<5 ng/mL),cTnI 1.19 ng/mL(参考值<1 ng/mL),Myo 430.6 ng/mL(参考值<20 ng/mL),N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)83 pg/mL。15时36分复查心电图示窦性心律,大致正常心电图,de Winter心电特点消失。

立即给予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服。行急诊冠状动脉造影,结果示左主干无狭窄,左前降支(LAD)中段完全闭塞,远端TIMI血流0级,左回旋支未见明显狭窄(见图2A,B)。右冠状动脉未见明显狭窄。结合造影结果考虑左前降支为罪犯血管,抽吸出大量血栓后,于左前降支植入1枚支架,顺利开通血管(见图2 C)。

注:A示左主干无狭窄,LAD中段完全闭塞,左回旋支未见明显狭窄;B示支架植入前LAD完全闭塞;C 示支架植入后LAD血流恢复图2 支架植入前后冠状动脉造影图像

术后返回心脏重症监护病房,即刻复查心电图,示窦性心律,大致正常心电图,de Winter心电特点消失。术后2 d复查心电图示V1~V3导联Q波形成,V1~V4导联T波动态变化并倒置。心电图的演变过程为典型急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的演变过程。

2 讨论

De Winter等[1]回顾了1 532例LAD近段急性闭塞心电图,其中有30例(2.0%)并未出现典型STEMI超急性期的改变,归纳其心电图特点为:胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;QRS波通常不宽或轻度增宽;部分患者胸前导联R波上升不良;多数患者aVR导联ST段轻度上抬。该心电现象后被命名为de Winter综合征。已证实,de Winter型心电图对急性LAD近端闭塞具有很高的预测价值[2-3],亦应按照STEMI流程处理,需进行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。由于心电图没有ST段抬高表现,临床医师易忽视其危险性而归于非急性ST段抬高型心肌梗死,导致诊治时间延误,值得引起重视。

回顾该患者就诊过程,从入院就诊到急诊PCI开通血管约6 h,其过程曲折源于多种因素。(1)患者为青年男性,除体型偏肥胖外,无其他心血管疾危险因素,难以直接与急性心肌梗死关联;(2)de Winter综合征发病率低,其心电图特征极易被忽略;(3)患者的de Winter心电现象呈“昙花一现”,于急诊复查心电图时已无明显异常,对进一步确诊造成了困扰。de Winter综合征可能是急性冠脉综合征(ACS)一过性改变,与STEMI及正常心电图之间迅速转变[2,4],如不及时监测心电图,无法发现de Winter综合征心电图改变。结合患者的症状、心肌坏死标志物升高及de Winter心电图特征,及时进行了急诊冠状动脉造影,为诊治争取了时间,造影结果显示LAD近段闭塞,介入医师及时开通了罪犯血管。

2019中国STEMI指南明确提出de Winter综合征应视为STEMI的等同心电图改变[5],其罪犯血管在LAD近段,可引起广泛的前壁心肌梗死,早期诊断至关重要。结合本例分析,当接诊胸痛患者时,在关注患者症状、仔细筛查心血管危险因素同时,不要遗漏非ST段抬高的高危心电图,如de Winter综合征。

[1] de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, et al.A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J].N Engl J Med, 2008, 359(19):2071-2073.

[2] Goebel M, Bledsoe J, Orford JL, et al.A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr[J].Am J Emerg Med, 2014, 32(3):

[3] Rokos IC, French WJ, Mattu A, et cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J, 2010, 160(6):995-1003.

[4] Fiol Sala M, Bayés de Luna A, Carrillo López A, et al.The "De Winter Pattern" can progress to ST-segment elevation acute coronary syndrome[J].Rev Esp Cardiol, 2015, 68(11):1042-1043.