1 病例简介

患者男性，30岁，因“胸痛1 d，今晨加重2 h”于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊就诊。患者诉自2019年11月22日开始，出现胸前区隐痛，未予重视，11月23日患者胸痛加重2 h，遂来院就诊，无头晕心慌。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认心脏病史，有脂肪肝病史5年，无吸烟饮酒史。体温36.6 ℃，脉搏81 次/min，呼吸18 次/min，血压120/80 mmHg。神志清，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余肺部、腹部查体均未见明显异常。11时19分门诊心电图提示(见图1)：窦性心律，正常心电图。但仔细分析心电图可见：V1～V6导联ST段上斜性压低0.1～0.2 mV，V1～V4导联T波高尖，符合de Winter综合征的心电图表现。

图1 de winter综合征心电图

14时45分查肌钙蛋白I(cTnI)0.33 ng/mL，肌红蛋白(Myo)333.7 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)15 ng/mL。遂安排胸痛中心绿色通道，于15时34分即时检验示：D二聚体<0.1 mg/L，CK-MB 33.14 ng/mL(参考值<5 ng/mL)，cTnI 1.19 ng/mL(参考值<1 ng/mL)，Myo 430.6 ng/mL(参考值<20 ng/mL)，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)83 pg/mL。15时36分复查心电图示窦性心律，大致正常心电图，de Winter心电特点消失。

立即给予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服。行急诊冠状动脉造影，结果示左主干无狭窄，左前降支(LAD)中段完全闭塞，远端TIMI血流0级，左回旋支未见明显狭窄(见图2A，B)。右冠状动脉未见明显狭窄。结合造影结果考虑左前降支为罪犯血管，抽吸出大量血栓后，于左前降支植入1枚支架，顺利开通血管(见图2 C)。

注：A示左主干无狭窄，LAD中段完全闭塞，左回旋支未见明显狭窄；B示支架植入前LAD完全闭塞；C 示支架植入后LAD血流恢复图2 支架植入前后冠状动脉造影图像

术后返回心脏重症监护病房，即刻复查心电图，示窦性心律，大致正常心电图，de Winter心电特点消失。术后2 d复查心电图示V1～V3导联Q波形成，V1～V4导联T波动态变化并倒置。心电图的演变过程为典型急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的演变过程。

2 讨论

De Winter等[1]回顾了1 532例LAD近段急性闭塞心电图，其中有30例(2.0%)并未出现典型STEMI超急性期的改变，归纳其心电图特点为：胸前V1～V6导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波上升不良；多数患者aVR导联ST段轻度上抬。该心电现象后被命名为de Winter综合征。已证实，de Winter型心电图对急性LAD近端闭塞具有很高的预测价值[2-3]，亦应按照STEMI流程处理，需进行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。由于心电图没有ST段抬高表现，临床医师易忽视其危险性而归于非急性ST段抬高型心肌梗死，导致诊治时间延误，值得引起重视。

回顾该患者就诊过程，从入院就诊到急诊PCI开通血管约6 h，其过程曲折源于多种因素。(1)患者为青年男性，除体型偏肥胖外，无其他心血管疾危险因素，难以直接与急性心肌梗死关联；(2)de Winter综合征发病率低，其心电图特征极易被忽略；(3)患者的de Winter心电现象呈“昙花一现”，于急诊复查心电图时已无明显异常，对进一步确诊造成了困扰。de Winter综合征可能是急性冠脉综合征(ACS)一过性改变，与STEMI及正常心电图之间迅速转变[2,4]，如不及时监测心电图，无法发现de Winter综合征心电图改变。结合患者的症状、心肌坏死标志物升高及de Winter心电图特征，及时进行了急诊冠状动脉造影，为诊治争取了时间，造影结果显示LAD近段闭塞，介入医师及时开通了罪犯血管。

2019中国STEMI指南明确提出de Winter综合征应视为STEMI的等同心电图改变[5]，其罪犯血管在LAD近段，可引起广泛的前壁心肌梗死，早期诊断至关重要。结合本例分析，当接诊胸痛患者时，在关注患者症状、仔细筛查心血管危险因素同时，不要遗漏非ST段抬高的高危心电图，如de Winter综合征。

[1] de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, et al.A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J].N Engl J Med, 2008, 359(19):2071-2073.

[2] Goebel M, Bledsoe J, Orford JL, et al.A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr[J].Am J Emerg Med, 2014, 32(3):

[3] Rokos IC, French WJ, Mattu A, et cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J, 2010, 160(6):995-1003.

[4] Fiol Sala M, Bayés de Luna A, Carrillo López A, et al.The "De Winter Pattern" can progress to ST-segment elevation acute coronary syndrome[J].Rev Esp Cardiol, 2015, 68(11):1042-1043.